Oudere inwoners van Nijmegen met lichte geheugenproblematiek in combinatie met andere kwetsbaarheden vallen veelal tussen alle regelingen van ouderenzorg in, zijn niet bekend met welzijn of in staat om hun netwerk goed te onderhouden. Ze komen meestal acuut in beeld (bijvoorbeeld in een crisissituatie).
Een sociaal werker geeft normaal gesproken (relatief) kortdurend een steuntje in de rug, maar heeft in dit project de gelegenheid de oudere inwoner (waar nodig) te begeleiden tot het moment dat de oudere verhuist naar een intramurale setting of overlijdt. Ook wanneer de oudere een WLZ-indicatie in de thuissituatie gebruikt/inzet.
Waar werken we naartoe?
Het doel van het sociaal arrangement is dat de oudere (die hiermee overeenstemt) met passende sociale zorg- en ondersteuning zo lang mogelijk thuis kan blijven wonen, met behoud van kwaliteit van leven en een mantelzorger die ondersteund wordt (ervaren belastbaarheid stabiel). Een sociaal werker, met de expertise ouderen, is contactpersoon voor de betrokkenen. Een sociaal arrangement is duurzaam en de oudere kan, als nodig, gevolgd worden tot aan een eventuele opname of overlijden. Er vindt nauwe afstemming plaats met zorgtrajectbegeleiding, de ouderenadviseur en mogelijk ook met welzijn op recept.
De doelgroep zijn 65-plussers met kwetsbaarheden op meerdere vlakken en lichte geheugenproblematiek, woonachtig in Nijmegen. Voor de pilot is het van belang dat ze patiënt zijn van één van de deelnemende huisartsenpraktijken.
Op dit moment zijn dat deze huisartsenpraktijken:
- MC St. Anna
- GHC Brakkenstein
- GHC Danielsplein
- Hart van Hatert
- HP Pegasus
Tijdes het project doen we - i.s.m. de HAN - onderzoek naar kwaliteitsaspecten, zoals de ervaren kwaliteit van leven van de oudere en de belasting op de naasten/mantelzorger. Verder kijken we naar de ervaringen van de huisarts, praktijkondersteuner, wijkverpleegkundige en sociaal werker.
Tot slot wordt de financiële impact en eventuele verschuiving in indicaties en inzet in de domeinen zorg en welzijn onderzocht.
Aanleiding
Doordat de huisarts, de wijkverpleegkundige, als de sociaal werker versnipperd plannen, wordt de kans op vroegtijdige en op elkaar afgestemde ondersteuning gemist. Hierdoor is de verwachting dat kwetsbare ouderen vaker worden doorverwezen naar zwaardere zorg en ondersteuning en uiteindelijk niet langer thuis kunnen wonen. Ook lijkt het welzijn (soms) onderbelicht. Wij hopen dit te tackelen door welzijn structureel mee te nemen in de integrale plannen.
Wat levert sociaal arrangeren voor een huisartsenpraktijk op?
Bekijk de mini-documentaire van Zorgverzekeraar VGZ en Lentl. Daarin vertelt projectleider Lizzy van der Horst hoe ze hiertoe is gekomen. Ze neemt je mee naar het werkveld van de sociaal arrangeur. Daarnaast zien we hoe huisartsen en praktijkondersteuners geholpen zijn door de inzet van de sociaal arrangeur.
Samenwerking
De kartrekker van het project is Sterker sociaal werk. De huisartsenpraktijken Medisch Centrum St. Anna, Gezondheidscentrum Brakkenstein, Gezondheidscentrum Daniëlsplein en Gezondheidscentrum Hazenkamp doen mee. De overige samenwerkingspartners zijn ZZG zorggroep, Buurtzorg, gemeente Nijmegen en VGZ.
Stand van zaken
De evaluatie na 1 jaar 'sociaal arrangeren' is afgerond en de resultaten zijn erg bemoedigend. Een greep uit de resultaten:
- Verwijzingen vinden voor bijna 62% rechtstreeks via de huisarts plaats, bijna 10% via de POH, 19% vanuit de wijkverpleging en bijna 10% via sociaal werkers.
- Van de 62 aanmeldingen zijn 42 ouderen gezien voor een intake. De overige zijn geannuleerd of bleken niet passend. Zeven aanmeldingen zijn bij screening of na intake overgedragen naar het ouderenadvies (intern) en twee naar de zorgtrajectbegeleider dementie.
- Huisartsen en de andere zorgprofessionals binnen het project zijn enthousiast over de nauwere samenwerking, waarbij zij domein-overstijgende teambesluiten en handelingen uitvoeren in het kader van een gezamenlijk zorgplan voor deze groep ouderen. Zij noemen onder andere de goede communicatie (openheid, bereikbaarheid, korte lijntjes), meer inzicht in elkaars deskundigheid als de positieve punten. Ook levert deze manier van samenwerking volgens hen tijdwinst en werkdrukverlaging op.
- Medisch en sociaal domein zijn meer verbonden. Bijvoorbeeld in plaats dat de huisarts alleen eenzaamheid signaleert, kunnen daar nu ook acties op uitgevoerd worden.
- Betrokken ouderen zijn tevreden over Sociaal Arrangeren. Ze gaven aan dat het hun kwaliteit van leven vergroot en hen ondersteunt in hun wens zo lang mogelijk alles zelf te kunnen doen. Zij ervaren het als prettig ervaren dat er iemand is die een vinger aan de pols houdt en dat ze één aanspreekpunt hebben voor de zorg en ondersteuning.
- Een praktijkondersteuner benoemt als positief effect dat ouderen die vaak net buiten de boot vallen binnen deze pilot opgevangen worden.
Klik voor een wat uitgebreidere samenvatting van de evaluatie-resultaten.
Ook informatief is het Factbook dat Sterker heeft gemaakt.