Cookie instellingen

Onze website maakt gebruik van cookies voor een optimale gebruikerservaring. Wilt u de website bezoeken en cookies accepteren?
Lees ons privacy beleid.

Je browser is verouderd en geeft deze website niet correct weer. Download een moderne browser en ervaar het internet beter, sneller en veiliger!

TEST

DECLARATIEFORMULIER T.B.V. PROJECTSUBSIDIE 2024 STICHTING ACHTERSTANDSWIJKEN NIJMEGEN (SAN)

(Optioneel)
Your browser does not support the Signature field

Declaratieformulier Uurconsult en Wijk/Eerstelijnssamenwerking Stichting Achterstandswijken Nijmegen

GEGEVENS HUISARTS EN PRAKTIJK

(Optioneel)

GEGEVENS CONSULT

DECLARATIE GEGEVENS

U declareert (Huisarts: € 85,00 per uur, POH: € 55,00 per uur, Praktijkmanager: € 55,00 per uur)

(Optioneel)

AANVRAAG SUBSIDIE ACTIVITEITEN en PROJECTEN STICHTING ACHTERSTANDSWIJKEN NIJMEGEN 2024

Naam en adres van de praktijk (evt. groep van initiatiefnemers)

(Optioneel)
(Optioneel)
(Optioneel)
(Optioneel)

Contactpersoon (huisarts)

(Optioneel)

Om de aanvraag te kunnen beoordelen vraagt het SAN- bestuur onderstaande vragen te beantwoorden

(Optioneel)
Denk hierbij aan activiteiten en planning

Relatie tussen project/idee en de achterstandsproblematiek in het algemeen en/of binnen de eigen praktijk(en)/wijk

(Optioneel)

Begroting – Financiële bijdrage

Your browser does not support the Signature field