TEST

Name: a&m impact
Price range: $

DECLARATIEFORMULIER T.B.V. PROJECTSUBSIDIE 2024 STICHTING ACHTERSTANDSWIJKEN NIJMEGEN (SAN)

Naam aanvragende huisarts(en)

Adres

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

IBAN Rekeningnummer

T.n.v.

Gemaakte kosten in euro

Specificatie van het project en de gemaakte kosten. Als u hieronder niet voldoende ruimte heeft, voeg dan bijlages toe. Vermeld steeds duidelijk over welk project het gaat. (Optioneel)

Bijlages

Uitgevoerd door

Periode (Optioneel)

Plaats

Datum

Handtekening

Declaratieformulier Uurconsult en Wijk/Eerstelijnssamenwerking Stichting Achterstandswijken Nijmegen

GEGEVENS HUISARTS EN PRAKTIJK

Naam huisarts

Naam praktijk (Optioneel)

E-mailadres

Rekeningnummer (IBAN)

Naam rekeninghouder

GEGEVENS CONSULT

Type overleg

Datum gesprek/overleg

Initialen patiënt of naam type samenwerkingsoverleg

DECLARATIE GEGEVENS

U declareert (Huisarts: € 85,00 per uur, POH: € 55,00 per uur, Praktijkmanager: € 55,00 per uur)

Aantal uur (inclusief voorbereiding en uitwerking):

Functionaris

Van toepassing zijnde uurvergoeding €

Totaal declaratie

Ruimte voor suggesties en opmerkingen (Optioneel)

AANVRAAG SUBSIDIE ACTIVITEITEN en PROJECTEN STICHTING ACHTERSTANDSWIJKEN NIJMEGEN 2024

Naam en adres van de praktijk (evt. groep van initiatiefnemers)

Naam

Bezoekadres

Postadres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer (Optioneel)

Mobiel nummer

E-mailadres

Contactpersoon (huisarts)

Naam

Bereikbaarheid op telefoonnummer (Optioneel)

E-mailadres

Om de aanvraag te kunnen beoordelen vraagt het SAN- bestuur onderstaande vragen te beantwoorden

Naam van het project

Korte beschrijving van het project/idee

Aard en omvang van doelgroep (Optioneel)

Omschrijving interventie

Denk hierbij aan activiteiten en planning

Verwacht/gewenst resultaat

Relatie tussen project/idee en de achterstandsproblematiek in het algemeen en/of binnen de eigen praktijk(en)/wijk

Aantal patiënten in het algemeen/in de praktijk met dit probleem (Optioneel)

Hoe helpt het project om deze problematiek te verminderen?

Begroting – Financiële bijdrage

Wat is de (voorlopig) kostenraming/begroting?

Financiële bijdrage andere bronnen dan SAN?

Welke bijdrage wordt aan SAN gevraagd?

Plaatsnaam

Datum

Naam contactpersoon/aanvrager

Handtekening

Cookie instellingen

TEST

DECLARATIEFORMULIER T.B.V. PROJECTSUBSIDIE 2024 STICHTING ACHTERSTANDSWIJKEN NIJMEGEN (SAN)

Declaratieformulier Uurconsult en Wijk/Eerstelijnssamenwerking Stichting Achterstandswijken Nijmegen

AANVRAAG SUBSIDIE ACTIVITEITEN en PROJECTEN STICHTING ACHTERSTANDSWIJKEN NIJMEGEN 2024