Aanvraagformulier activiteiten, projecten en scholing

Name: a&m impact
Price range: $

Aanvraagformulier

Naam en adres van de praktijk (evt. groep van initiatiefnemers)

Naam

Bezoekadres

Postadres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer (Optioneel)

Mobiel nummer

E-mailadres

Contactpersoon (huisarts)

Naam

Bereikbaarheid op telefoonnummer (Optioneel)

E-mailadres

Om de aanvraag te kunnen beoordelen vraagt het SAN- bestuur onderstaande vragen te beantwoorden

Naam van het project

Korte beschrijving van het project/idee

Aard en omvang van doelgroep (Optioneel)

Omschrijving interventie

Denk hierbij aan activiteiten en planning

Verwacht/gewenst resultaat

Relatie tussen project/idee en de achterstandsproblematiek in het algemeen en/of binnen de eigen praktijk(en)/wijk

Aantal patiënten in het algemeen/in de praktijk met dit probleem (Optioneel)

Hoe helpt het project om deze problematiek te verminderen?

Begroting – Financiële bijdrage

Wat is de (voorlopig) kostenraming/begroting?

Financiële bijdrage andere bronnen dan SAN?

Welke bijdrage wordt aan SAN gevraagd?

Bijlage(n) bij de aanvraag (Optioneel)

Plaatsnaam

Datum

Naam contactpersoon/aanvrager

Handtekening