Test freeform 5

Name: a&m impact
Price range: $

Door dit beknopte formulier in te vullen kun je kenbaar maken dat er in jullie praktijk een leerwerkplek beschikbaar is voor een BBL-student Doktersassistent

Ja, bij onze praktijk is een leerwerkplek beschikbaar

Naam van de praktijk

Naam contactpersoon

Telefoonnummer (Optioneel)

E-mailadres

Wij zoeken een BBL-DA-student:

omdat we in onze praktijk een doktersassistent nodig hebbenonze praktijk heeft geen vacature maar we willen bijdragen aan vermindering van het tekort aan doktersassitenten in de regio

Anders, namelijk: (Optioneel)

Wij willen graag de volgende ondersteuning/hulp (Optioneel)

Advies/hulp bij het 'opzetten' van de leerwerkplekCv's ontvangen van mogelijke studenten

Anders, namelijk: (Optioneel)

Naam en adres van de praktijk (evt. groep van initiatiefnemers)

Naam

Bezoekadres

Postadres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer (Optioneel)

Mobiel nummer

E-mailadres

Contactpersoon (huisarts)

Naam

Bereikbaarheid op telefoonnummer (Optioneel)

E-mailadres

Om de aanvraag te kunnen beoordelen vraagt het SAN- bestuur onderstaande vragen te beantwoorden

Naam van het project

Korte beschrijving van het project/idee

Aard en omvang van doelgroep (Optioneel)

Omschrijving interventie

Denk hierbij aan activiteiten en planning

Verwacht/gewenst resultaat

Relatie tussen project/idee en de achterstandsproblematiek in het algemeen en/of binnen de eigen praktijk(en)/wijk

Aantal patiënten in het algemeen/in de praktijk met dit probleem (Optioneel)

Hoe helpt het project om deze problematiek te verminderen?

Begroting – Financiële bijdrage

Wat is de (voorlopig) kostenraming/begroting?

Financiële bijdrage andere bronnen dan SAN?

Welke bijdrage wordt aan SAN gevraagd?

Bijlage(n) bij de aanvraag (Optioneel)

Plaatsnaam

Datum

Naam contactpersoon/aanvrager

Handtekening

Naam

E-mailadres

Telefoonnummer (Optioneel)

Onderwerp

Bericht

Naam aanvragende huisarts(en)

Adres

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

IBAN Rekeningnummer

T.n.v.

Gemaakte kosten in euro

Specificatie van het project en de gemaakte kosten. Als u hieronder niet voldoende ruimte heeft, voeg dan bijlages toe. Vermeld steeds duidelijk over welk project het gaat. (Optioneel)

Bijlages

Uitgevoerd door

Periode (Optioneel)

Plaats

Datum

Handtekening

GEGEVENS HUISARTS EN PRAKTIJK

Naam huisarts

Naam praktijk (Optioneel)

E-mailadres

Rekeningnummer (IBAN)

Naam rekeninghouder

GEGEVENS CONSULT

Type overleg

Datum gesprek/overleg

Initialen patiënt of naam type samenwerkingsoverleg

DECLARATIE GEGEVENS

U declareert (Huisarts: € 93,00 per uur, POH: € 70,00 per uur, Praktijkmanager: € 70,00 per uur)

Aantal uur (inclusief voorbereiding en uitwerking):

Functionaris

Van toepassing zijnde uurvergoeding €

Totaal declaratie €

Ruimte voor suggesties en opmerkingen (Optioneel)

Titel nascholing

Type nascholing

Omschrijving van de scholing met leerdoelen

Datum nascholing

Naam locatie

Adres locatie

Postcode locatie

Plaats locatie

Aanvang bijeenkomst

Einde bijeenkomst

In de bijgevoegde link vind je de “algemene voorwaarden bij aanvraag tot accreditatie” zoals deze zijn gesteld door het ABC1 cluster. Zie hier de algemene voorwaarden.

Ik ga akkoord met de “algemene voorwaarden bij aanvraag tot accreditatie” van het ABC1 cluster.

Ik verklaar dat alle sprekers voorafgaand aan hun inhoudelijke presentatie een disclosuresheet tonen over belangenverstrengeling

Ik verklaar dat ik binnen 6 weken na afloop van de scholing aanlever: een getekende presentielijst met naam (en meisjesnaam) met leesbare BIG-nummers, een overzicht van de deelnemers in Word of Excel, de definitieve onderwijsmaterialen en een evaluatie van de scholing met door de deelnemers genoemde leerpunten.

Is deze scholing een blended learning?

Blended learning is een combinatie van nascholing waarbij naast fysieke bijeenkomsten ook gebruik wordt gemaakt van e-learning. Bij blended learning wordt eerst het format van de complete blended learning ter beoordeling ingediend via ABFE. Daarna wordt de inhoud van de blended learning beoordeeld door de betreffende wetenschappelijke vereniging, het ABAN of het ABC1.

Programma

Uitnodiging

Complete nascholingsmateriaal

Website met informatie

Beoogd aantal huisartsen die meedoen?

Aantal scholingsuren exclusief pauzes

Gewenst aantal accreditatiepunten

Is deze nascholing eerder geaccrediteerd?

Zo ja, door welke wetenschappelijke vereniging / voor welke beroepsgroep? (Optioneel)

Welke aanpassingen heb je gedaan voor deze scholing? (Optioneel)

Evaluatie eerdere scholing (Optioneel)

Mogelijke bijlage bij evaluatie eerdere scholing (Optioneel)

Is de nascholing een duo-scholing voor huisartsen en doktersassistenten?

Overige die tot de doelgroep behoren (artsen en ook andere hulpverleners) (Optioneel)

Leggen de deelnemers van de scholing een schriftelijke toets af?

Is deze scholing (mede) gefinancierd door het bedrijfsleven?

Wordt deze nascholing voor meer dan € 50 per deelnemer gefinancierd door het bedrijfsleven?

Wordt deze nascholing (mede)gefinancierd door het bedrijfsleven voor meer dan 25% van de begroting?

Heeft u voor deze scholing al een preventieve toets aangevraagd bij de CGR Codecommissie?

Indien u al een preventieve toets CGR heeft, vul dan hier het adviesnummer in. (Het CGR adviesnummer krijgt u van de CGR en begint altijd met een A gevolgd door het jaartal en een volgnummer) (Optioneel)

Naam sponsor (Optioneel)

Inhoudelijke voorwaarden sponsoring (Optioneel)

Voldoet nascholing aan CGR voorwaarden?

Geef aan welke CanMeds-competenties van toepassing zijn op de scholing (u kunt minimaal 1 en maximaal 3 competenties kiezen)

Geef per competentie aan wat de verhouding in percentage is in de scholing (Let op, het totaal kan niet meer zijn dan 100%)

Competentie 1

Verhouding competentie 1

Competentie 2 (Optioneel)

Verhouding competentie 2 (Optioneel)

Competentie 3 (Optioneel)

Verhouding competentie 3 (Optioneel)

Naam organisatie aanvrager

Leden organisatiecommissie

Leden programmacommissie en sprekers

Mailadres contactpersoon accreditatie

Factuurgegevens:

Naam

Adres

Postcode

Plaatsnaam

Indien gewenst kunt u hier nog een inhoudelijke toelichting geven bij het verzoek tot accreditatie, indien dit nog niet aan bod is gekomen in het formulier. (Optioneel)

Naam

E-mailadres

Ik ben een...

Welke hulp heeft u ontvangen? (Optioneel)

Dit is mijn compliment:

Bestand (Optioneel)

Naam

E-mailadres

Ik ben een:

Mijn tip gaat over: (Optioneel)

Dit is mijn tip:

Mogen wij contact met u opnemen bij eventuele vragen?

Telefoonnummer (Optioneel)

1

2

Naam

E-mailadres

Telefoonnummer

CV (Optioneel)

Motivatiebrief (Optioneel)

Cookie instellingen

Test freeform 5

1

2