Home
Scholing
Aanvraagformulier accreditatie

Aanvraagformulier accreditatie

Name: a&m impact
Price range: $

Nascholing huisartsen Nijmegen e.o.

Met behulp van onderstaand formulier kunt u accreditatie aanvragen voor 2 typen nascholingen:

Nascholing met (fysieke) bijeenkomst(en), accreditatie per bijeenkomst
Nascholing met meerdere (fysieke bijeenkomsten, accreditatie voor totaal

Let op. Accreditatie voor 'toetsgroepen huisartsen/specialisten' moet u aanvragen door te mailen naar de PAM via pam.huisartsenkringnijmegen@gmail.com.
Voor accreditatie-aanvragen voor 'e-learning on demand' verwijzen we u naar deze pagina op de KNMG website.
Ook voor accreditatie-aanvragen voor 'landelijke scholingen' kunt u terecht op de KNMG-website, klik hier.

Aanvraagformulier

Titel nascholing

Type nascholing

Omschrijving van de scholing met leerdoelen

Datum nascholing

Naam locatie

Adres locatie

Postcode locatie

Plaats locatie

Aanvang bijeenkomst

Einde bijeenkomst

In de bijgevoegde link vind je de “algemene voorwaarden bij aanvraag tot accreditatie” zoals deze zijn gesteld door het ABC1 cluster. Zie hier de algemene voorwaarden.

Ik ga akkoord met de “algemene voorwaarden bij aanvraag tot accreditatie” van het ABC1 cluster.

Ik verklaar dat alle sprekers voorafgaand aan hun inhoudelijke presentatie een disclosuresheet tonen over belangenverstrengeling

Ik verklaar dat ik binnen 6 weken na afloop van de scholing aanlever: een getekende presentielijst met naam (en meisjesnaam) met leesbare BIG-nummers, een overzicht van de deelnemers in Word of Excel, de definitieve onderwijsmaterialen en een evaluatie van de scholing met door de deelnemers genoemde leerpunten.

Is deze scholing een blended learning?

Blended learning is een combinatie van nascholing waarbij naast fysieke bijeenkomsten ook gebruik wordt gemaakt van e-learning. Bij blended learning wordt eerst het format van de complete blended learning ter beoordeling ingediend via ABFE. Daarna wordt de inhoud van de blended learning beoordeeld door de betreffende wetenschappelijke vereniging, het ABAN of het ABC1.

Programma

Uitnodiging

Complete nascholingsmateriaal

Website met informatie

Beoogd aantal huisartsen die meedoen?

Aantal scholingsuren exclusief pauzes

Gewenst aantal accreditatiepunten

Is deze nascholing eerder geaccrediteerd?

Zo ja, door welke wetenschappelijke vereniging / voor welke beroepsgroep? (Optioneel)

Welke aanpassingen heb je gedaan voor deze scholing? (Optioneel)

Evaluatie eerdere scholing (Optioneel)

Mogelijke bijlage bij evaluatie eerdere scholing (Optioneel)

Is de nascholing een duo-scholing voor huisartsen en doktersassistenten?

Overige die tot de doelgroep behoren (artsen en ook andere hulpverleners) (Optioneel)

Leggen de deelnemers van de scholing een schriftelijke toets af?

Is deze scholing (mede) gefinancierd door het bedrijfsleven?

Wordt deze nascholing voor meer dan € 50 per deelnemer gefinancierd door het bedrijfsleven?

Wordt deze nascholing (mede)gefinancierd door het bedrijfsleven voor meer dan 25% van de begroting?

Heeft u voor deze scholing al een preventieve toets aangevraagd bij de CGR Codecommissie?

Indien u al een preventieve toets CGR heeft, vul dan hier het adviesnummer in. (Het CGR adviesnummer krijgt u van de CGR en begint altijd met een A gevolgd door het jaartal en een volgnummer) (Optioneel)

Naam sponsor (Optioneel)

Inhoudelijke voorwaarden sponsoring (Optioneel)

Voldoet nascholing aan CGR voorwaarden?

Geef aan welke CanMeds-competenties van toepassing zijn op de scholing (u kunt minimaal 1 en maximaal 3 competenties kiezen)

Geef per competentie aan wat de verhouding in percentage is in de scholing (Let op, het totaal kan niet meer zijn dan 100%)

Competentie 1

Verhouding competentie 1

Competentie 2 (Optioneel)

Verhouding competentie 2 (Optioneel)

Competentie 3 (Optioneel)

Verhouding competentie 3 (Optioneel)

Naam organisatie aanvrager

Leden organisatiecommissie

Leden programmacommissie en sprekers

Mailadres contactpersoon accreditatie

Factuurgegevens:

Indien gewenst kunt u hier nog een inhoudelijke toelichting geven bij het verzoek tot accreditatie, indien dit nog niet aan bod is gekomen in het formulier. (Optioneel)

Cookie instellingen

Aanvraagformulier accreditatie

Scholing

Nascholing huisartsen Nijmegen e.o.

Aanvraagformulier